ที่อยู่/เบอร์โทร/อีเมลล์:

ชื่อ-สกุล:
เอกสารประกอบคำร้อง (ไฟล์ jpg ขนาดไฟล์ไม่เกิน 10 MB)

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ
(ระบบจะทำการบันทึกหมายเลข ip ของท่านเพื่อการตรวจสอบข้อมูล)

ใส่ code:

หมายเหตุ
                เพื่อเป็นการคุ้มครองสิทธิของผู้ร้องเรียน เทศบาลตำบลกุดสิมคุ้มใหม่ จะปกปิตชื่อ ที่อยู่ หรือข้อมูลใด ที่สามารถระบุตัวผู้ร้องเรียนหรือผู้ให้ข้อมูลได้ และเก็บข้อมูลของผู้ร้องเรียนหรือผู้ให้ข้อมูลไว้เป็นความลับ โดยจำกัดเฉพาะผู้ที่มีหน้าที่รับผิดชอบในการดำเนินการตรวจสอบเรื่องร้องเรียนเท่านั้น ที่สามารถเข้าถึงข้อมูลตังกล่าวใด้ในกรณีที่มีการร้องเรียน เทศบาลตำบลกุดสิมคุ้มใหม่ จะกำหนดมาตรการคุ้มครองผู้แจ้งเบาะแสหรือผู้ร้องเรียน พยาน และบุคคลที่ให้ข้อมูลในการสืบสวนหาข้อเท็จจริงไม่ได้รับความเดือดร้อน อันตรายใดๆ หรือความไม่ชอบธรรม อันเกิดมาจากการแจ้งเบาะแส การร้องเรียน การเป็นพยาน หรือการให้ข้อมูล ทั้งนี้ผู้ใด้รับข้อมูลจากการปฏิบัติหน้าที่ที่เกี่ยวข้องกับเรื่องร้องเรียน มีหน้าที่เก็บรักษาข้อมูล ข้อร้องเรียนและเอกสารหลักฐานของผู้ร้องเรียนและผู้ให้ข้อมูลไว้เป็นความลับ ห้ามเปิดเผยข้อมูลแก่บุคคลอื่นที่ไม่มีหน้าที่เกี่ยวข้องเว้นแต่เป็นการเปิดเผยตามหน้าที่ที่กฎหมายกำหนด